Cuando aterricé en Adís Abeba tuve una sensación que seguramente experimentan muchos cooperantes: “vengo a aportar mi trabajo, pero al final aprenderé mucho más de lo que podré dar”. Esa impresión inicial se ha cumplido, y esa es una de las cosas que hace la cooperación al desarrollo tan estimulante e instructiva.

Cuando, además, se trata de Etiopía, las sensaciones pueden intensificarse, porque es un país muy especial. La altitud, el clima templado, una cultura conservada desde los inicios del cristianismo, la convivencia cordial con sólo algún recelo, entre la mayoría cristiana y una importante minoría musulmana; la ausencia de colonización europea y el sufrimiento pasado, aún presente, hacen que sea un país único.

Desde hace varios años, el Gobierno etíope está comprometido en alcanzar la cobertura sanitaria universal y facilitar el acceso a los servicios de salud. Actualmente existe una red asistencial pública, con copago por cada servicio sanitario recibido y exenciones de pago en casos como los partos, la malaria o la extrema pobreza. El reto principal es alcanzar un nivel de calidad suficiente para que esa cobertura universal sea real, ya que, los que pueden pagarlo, aunque sea mediante enormes sacrificios, prefieren acudir a la sanidad privada; y los más pobres soportan un riesgo mucho mayor.

Cuando revisé los indicadores demográficos y sanitarios más generales no me sorprendí mucho, pero nunca deja de impresionar el comprobar la existencia de necesidades tan importantes. Con una población de más de 80 millones, casi la mitad es menor de 15 años. Las enfermedades transmisibles prevenibles y los trastornos por mala nutrición siguen siendo importantes. La tasa de mortalidad infantil está en torno al 75 por mil, y el 90 por ciento de ésta, es por neumonía, diarrea, malaria, problemas neonatales, desnutrición y SIDA.

La tasa de mortalidad materna sigue siendo alta, en torno a 600 casos por cada 100.000, casi siempre por causas que serían evitables. Hay escasez de matronas cualificadas, defectos en los procedimientos para referir pacientes a los centros de salud, deficiencias en asistencia y equipos de urgencia y escasez en la financiación de servicios clave.

Una de las principales medidas para la mejora de la sanidad es la reforma financiera, dirigida a lograr una asistencia más eficiente, adecuada y equitativa; evitando que el paciente tenga que hacer desembolso en caso de enfermedad, sobre todo en los casos en que el quebranto económico es muy grande.

Los principales medidas de reforma financiera son: la retención por los centros sanitarios de sus propios ingresos para utilizarlos en la mejora asistencial, el diseño adecuado de un sistema de exenciones de pago para determinados casos, la externalización de servicios no asistenciales en los centros sanitarios, la posibilidad de que los hospitales tengan un ala privada, la autonomía de los centros sanitarios mediante su propio órgano de gobierno y la aplicación del seguro social como forma de financiar la asistencia sanitaria pública.

La implantación del seguro social como forma de financiar la sanidad implica pasar de un sistema en el que las personas sufren un quebranto económico cuando ocurre la enfermedad, a otro en el que el asegurado se limita a pagar una prima mensual o anual, mediante la que transfiere el riesgo financiero de caer enfermo a un asegurador, en éste caso, la Agencia Etíope del Seguro de Salud. Al tratarse de un seguro social, dicha prima es independiente de la edad, el sexo o el estado de salud.

Dos son las líneas previstas de implantación del seguro, dirigidas a diferentes segmentos de la población. Un Seguro Social de Salud para el sector formal: funcionarios, empresas públicas y empresas privadas con más de diez empleados; y un Seguro Comunitario de Salud para el sector informal y agrícola.

La Agencia Etíope del Seguro de Salud está en funcionamiento y preparada para que el Seguro Social para el sector formal comience a funcionar cuando el Gobierno lo decida, en tanto que el Seguro Comunitario para el sector informal está en fase piloto en varias regiones, con buenos resultados. Pero el seguro de salud sólo será eficaz si dispone de una buena salud financiera, y de una visión de los recursos que van a ser necesarios para mantenerlo a largo plazo.

Por ello, la parte central de nuestra asistencia técnica ha sido dotar a la Agencia disponga de herramientas necesarias para la gestión financiera, especialmente en el ámbito de la valoración de su sostenibilidad financiera y el análisis de la información estadística, y que el personal técnico que tiene a su cargo este trabajo desarrolle sus conocimientos y capacidades para realizarlo.

Para ello, desarrollamos un modelo informatizado diseñado para estimar los ingresos y gastos futuros de los seguros de salud para para un período de diez años, de forma que el usuario pueda introducir los datos y e hipótesis relevantes demográficas como económicas, para que el modelo suministre los resultados deseados. Estos resultados son las tendencias estimadas de acuerdo con hipótesis fijadas, en forma de escenario «qué pasaría si». Pare el manejo de ésta herramientas ha exigido también que proporcionáramos formación al personal técnico sobre ella, sobre software estadístico complementario, métodos de cálculo de pagos a hospitales por tratamientos a pacientes ingresados, datos necesarios para las proyecciones de ingresos y gastos y bases financieras de los seguros sociales de salud.

Con ello, esperamos que el seguro de salud etíope pueda determinar y estimar para el futuro la parte de la población que estará cubierta, los tipos de cotización y otros ingresos que van a ser necesarios, la carga financiera del gobierno como empleador, el establecimiento de diferentes escenarios en función de diferentes niveles de empleo, inflación, evolución de la estructura población, costes de los servicios sanitarios, etc.

Como parte de nuestro proyecto, una delegación etíope viajó a Madrid y Toledo para conocer de primera mano el Sistema Nacional de Salud español e intercambiar experiencias. Me consta que el balance de esta visita ha sido enormemente positivo para ellos.

Tengo la esperanza que todo ello haya contribuido en alguna medida a mejorar las perspectivas de la cooperación española con Etiopía en el campo de la salud.

Juan José Charro es experto de la Fundación Internacional y para Iberoamérica de Administración y Políticas Públicas (FIIAPP) dentro del programa APIA (Programa de Apoyo a Políticas Públicas Inclusivas en África Subsahariana), gestionado conjuntamente con la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID).

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